Jak leczyć ?

  

Szczegóły operacji przepuklin pachwiny

 

Metody klasyczne (historyczne)

Metoda Bassiniego, Girarda, Kirschnera, Lotheisen-McVay  oraz podobne - nie powinny być współcześnie wykorzystywane. Są to metody praktycznie historyczne. Po ich zastosowaniu i odpowiednio długiej obserwacji pacjentów stwierdza się dużo powikłań. Częste jest występowanie bólu przewlekłego oraz nawrotów przepuklin. Metody te są opisane na tej stronie: http://pl.wikipedia.org/wiki/Przepuklina_pachwinowa .

Metoda Lichtensteina

Metoda operacji przepukliny pachwinowej sp. Lichtensteina jest tzw. złotym standardem postępowania. Oznacza to, że tym sposobem najczęściej na świecie są zaopatrywane przepukliny pachwinowe. Wyniki leczenia tą metodą są dobrze poznane, przebadane oraz opisane w piśmiennictwie. Każda nowa metoda operacyjna jest porównywana z metodą Lichtensteina - czy jest równie dobra jak ona?
Istota tego zabiegu polega na wypreparowaniu worka przepuklinowego, odprowadzeniu go do jamy brzusznej oraz wzmocnieniu tylnej ściany kanału pachwinowego materiałem syntetycznym. Pierwsze etapy opisano wcześniej - postępuje się jak zawsze - nacina skórę, tkankę podskórną, otwiera kanał pachwinowy oraz zaopatruje się worek przepuklinowy. Teraz najważniejsza jest taka rekonstrukcja, aby nie doszło do nawrotu przepukliny.

 

3HI LichtensteinNa rycinie obok pokazane jest ułożenie siatki na dnie (tylnej ścianie) kanału pachwinowego. Właśnie osłabienie tego miejsca uważane jest za pierwotną przyczynę powstawania przepuklin, które do kanału pachwinowego dostają się albo przez poszerzony pierścień pachwinowy (miejsce, gdzie powrózek nasienny przechodzi przez ścianę brzucha) albo też przez tylną ścianę kanału pachwinowego (wtedy wystąpi przepuklina pachwinowa prosta). Siatka ma na celu wzmocnienie obu tych miejsc. Płaska siatka wzmacnia tylną ścianę kanału pachwinowego, bocznie zostaje nacięta. Przez to miejsce przeprowadza się powrózek nasienny oraz owija ramionami. 

 

  4HI Lichtenstein

 

 

 

 

 

Na kolejnej rycinie pokazany jest moment mocowania siatki do więzadła pachwinowego. Siatka jest mocowana szwami lub klejem. W tym przypadku pokazane jest mocowanie szwami pojedynczymi; zwykle robi się to szwem ciągłym.

  5HI Lichtenstein

 

Na tym etapie boczne ramiona siatki są ze sobą połączone i przyszyte do więzadła pachwinowego. Wytworzony zostaje nowy pierścień - tym razem sztuczny a nie naturalny, który ma za zadanie uszczelniać wyjście powrózka nasiennego z jamy brzusznej. Pierścień ten nie może być za ciasny (bo zamknie naczynia krwionośne powrózka i ucierpi jądro) ani za luźny (może wtedy dojść do nawrotu przepukliny skośnej).

Przy zakładaniu szwów trzeba zwracać uwagę na lokalizację nerwów (na rysunku są to jasne włókna). Nerw uchwycony w szew lub w bliznę powstającą wokół siatki może wywoływać stały ból. niekiedy jest on tak nieznośny, że wymaga reoperacji.

 

Operując met. Lichtensteina wykonuję to zgodnie z oryginalnym opisem twórcy tej metody. informacje o pewnych modyfikacjach techniki operacyjnej uzyskuję na spotkaniach z dr A. Parvizem - współpracownikiem Lichtensteina, który jest największym propagatorem tej metody na świecie. Mieszka i pracuje w Los Angeles. Zmiany wprowadzone w ostatnich dekadach polegają na zwiększeniu wymiaru wszczepianej siatki, stosowaniu mocujących szwów wchłanialnych oraz umiejscowieniu siatki, tak aby trwale zasłaniała miejsce najczęstszych nawrotów - okolicę guzka kości łonowej. Najnowsza modyfikacja dotyczy sposobów mocowania siatki. Kiedyś używano tylko szwów, obecnie stosuje się również kleje. Nowością są specjalne staplery (zszywacze) opracowane przy współpracy dr Amida. Ich nazwa to: AMID hernia stapler

Poniżej instruktażowy film o leczeniu przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina - w czołówce autorzy

 

 

 Na temat szczegółów technicznych operacji Lichtensteina napisałem z dr Stankiewiczem napisałem osobną pracę. Tutaj jest do pobrania  pdfMetoda Lichtensteina - pobierz

 

 




Metoda Rutkowa

Ideą zabiegu według Rutkowa jest wprowadzenie do wrót przepuklinowych implantatu w kształcie złożonej parasolki. Ciśnienie śródbrzusze wypychając tę parasolkę - doprowadza do jej rozłożenia. Konfiguracja otwartej parasolki doprowadza do samoumocowania się do głębokich warstw ściany brzucha na większej powierzchni niż ma to miejsce w przypadku zrolowanego korka. Umocowanie jest tym lepsze, im w mniejszym zakresie zostają rozpreparowane okoliczne tkanki. Obowiązuje więc zasada "im mniej preparowania - tym lepiej". Postępowanie z workiem przepuklinowym jest typowe.

Filmy przygotowane przeze mnie przed laty na temat operacji Rutkowa Część I. 

Część II.

Zalety: dowolne znieczulenie technika, „beznapięciowa", ograniczony zakres preparowania tkanek, małe ryzyko urazu jatrogennego, minimalna ilość szwów mocujących, zakres zabezpieczenia do stosowany do ubytku tkankowego, dogodna do operacji przepuklinach nawrotowych i udowych, implantat przygotowany fabrycznie; łatwo go dostosować do ubytku tkankowego, implantat łatwy do przygotowania samodzielnie z siatki płaskiej, operacja lecznicza i profilaktyczna, szybkie pooperacyjne, uruchomienie chorego, krótki okres rekonwalescencji, wyniki potwierdzone w licznych badaniach

Wady: trudny do zaopatrzenia duży ubytek przy p. prostej i drogi fabryczny zestaw implantatów, deformacja siatki z upływem, czasu może prowadzić do nawrotu, podczas operacji nawrotu trzeba usunąć implantat, ale można wykorzystać ponownie tę samą technikę operacyjną

Komentarz: Siatka wprowadzana jest do wrót przepuklinowych tak, aby była cała w przestrzeni przedotrzewnowej. Przy prostej przepuklinie, worek przepuklinowy zostaje wgłobiony po nacięciu przykrywającej go powięzi poprzecznej. Przed wypchnięciem siaki dodatkowo zabezpiecza umocowanie jej do brzegu ubytku powięziowego. Na tylną ścianę kanału pachwinowego układa się - podobnie jak w metodzie Lichtensteina - płaską siatkę, której ramiona zeszyte siatki wokół powrózka tworzą nowy, wąski pierścień pachwinowy głęboki. Dr Rutkow proponuje perfekcyjne opanowanie jednej metody i stosowanie jej w każdym przypadku przepukliny pachwinowej.

 

 




Metoda PHS/UHS

Metoda PHS (Prolene Hernia System, firmy Ethicon) stanowi kolejny krok rozwojowy w chirurgii przepuklin pachwinowych. Idea tego zabiegu zakłada osiągnięcie efektu leczniczego i zapobiegawczego poprzez połączenie trzech powyżej opisanych technik.

UHS

Implant składa się z dwóch płaskich okrągłych siatek połączonych łącznikiem. Jedna z siatek zostaje ułożona w przestrzeni przedotrzewnowej - wzmacnia ona tylną ścianę kanału pachwinowego, blokuje wejścia do pierścienia pachwinowego głębokiego oraz kanału udowego. Łącznik (konektor) działa jak parasolka w metodzie Rutkowa -wypełnia wrota przepuklinowe. Zewnętrzna siatka pokrywa dno kanału pachwinowego, jak w operacji Lichtensteina. Wzmacnia powięź poprzeczną aż po guzek kości łonowej i wytwarza nowy pierścień pachwinowy głęboki.

Zalety: technika beznapięciowa połączenie zalet 3 technik operacyjnych, operacja lecznicza i profilaktyczna, wszystkie rodzaje przepuklin pachwinowych i udowych implant fabrycznie przygotowany, implant dostosowany do różnych przepuklin, implant można dopasować do budowy chorego, operacja trwa krótko szybkie pooperacyjne uruchomienie chorego krótki okres, rekonwalescencji, minimalna liczba nawrotów.

Wady: duża ilość materiału obcego, brak standaryzacji szczegółów technicznych, wskazane znieczulenie co najmniej nadoponowe, duży zakres preparowania, liczne szwy mocujące pierścień zewnętrzny, wysoka cena implantu fabrycznego, brak możliwości samodzielnego przygotowania substytutu implantu, możliwość uszkodzenia naczyń i nerwów podczas preparowania przestrzeni przedotrzewnowej, nawrót po operacji PHS trudny do zaopatrzenia, zabieg trudny technicznie, w przypadku operacji przepukliny nawrotowej ponowne użycie techniki PHS nie jest możliwe, brak wyników odległych.

Komentarz: Wczesne wyniki potwierdzają, że operacje metodą PHS we wprawnych rękach zajmują mało czasu i dają dobry efekt z bliską zeru liczbą nawrotów w obserwacji krótkotrwałej. Dalszych badań wymaga ocena, czy tak duża ilość materiału obcego nie spowoduje niekorzystnych, późnych reakcji (usztywnienie pachwiny, zrosty naczyń, nerwów i nasieniowodu z siatką). Obecnie materiał siatki PHS został zmieniony na siatkę lekką. Nazwa produktu jest teraz UHS.

Film z YouTube pokazujący technikę założenia siatki UHS




Metody laparoskopowe

Laparoskopowa naprawa przepuklin pachwinowych  (także endoskopowa)
Laparoskopią nazywamy postępowanie chirurgiczne wykonywane w jamie brzusznej. Gdy wziernik nie jest wprowadzany do jamy brzusznej to nie jest to laparoskopia i dlatego wówczas mówimy o zabiegu endoskopowym (w klatce piersiowej będzie to „torakoskopia”, itd.)

Techniki laparoskopowe po sukcesie w chirurgii dróg żółciowych, zostały szybko zastosowane do naprawy przepuklin. Niebawem stały się drugim, co do częstości zabiegiem laparoskopowym wykonywanym na świecie. Istota zaopatrzenia przepukliny tą metodą sprowadza się do wypreparowania i przesunięcia do brzucha worka przepuklinowego oraz wzmocnienia tylnej ściany kanału pachwinowego od strony wnętrza jamy brzusznej (dokładniej od strony przestrzeni przedotrzewnowej).

Aby wyjaśnić te postępowanie - ponownie możemy się uciec do przykładu, w którym pokój będzie oznaczał jamę brzuszną. otrzewna
Otrzewna ścienna (obok na rysunku wnętrze jamy brzusznej pokrywa ciemna linia - to jest właśnie otrzewna ścienna parietal peritoneum, tam gdzie przechodzi na jelita - jest to otrzewna trzewna), w tym przypadku jest to tapeta pokrywająca ściany, sufit i podłogi. Przestrzeń przedotrzewnowa jest w miejscu oderwania, odsunięcia tapety od ściany. Jest to przestrzeń pomiędzy tapetą a ścianą – w prawdziwej jamie brzusznej przestrzeń między otrzewną ścienną a mięśniową- rozcięgnową ścianą brzucha.

Po co to się robi? Wprowadzenie siatki pomiędzy otrzewną a ścianę – pozwala na uniknięcie kontaktu siatki z zawartością jamy brzusznej. Otrzewna skutecznie oddziela jelita i tym samym zapobiega powstawaniu zrostów pomiędzy jelitami a siatką. Po wprowadzeniu siatki i jej umocowaniu otrzewną z powrotem układa się na miejscu i przymocowuje, tak aby nie doszło do osłonięcia siatki .

W technice TAPP (przezbrzuszne przedotrzewnowe ułożenie siatki) operuje się narzędziami wprowadzonymi do jamy brzusznej. Po nacięciu i odwarstwieniu otrzewnej ściennej, usunięciu worka przepuklinowego, siatkę układa się na ścianie podbrzusza, zasłaniając trzy podstawowe obszary: pierścień pachwinowy głęboki, pierścień głęboki kanału udowego oraz tylną ścianę kanału pachwinowego. Istnieją kilka metod różniących się sposobem ułożenia siatki, jej wielkością i mocowaniem (lub jego brakiem). Po ułożeniu implant przykrywany jest zeszytą otrzewną ścienną.

Etapy operacji laparoskopowej TAPP przepukliny pachwinowej

W drugiej odmianie - endoskopowej (TEP; Totally Extraperitoneal Repair ; całkowicie przedotrzewnowa naprawa) - dojście operacyjnej jest przedotrzewnowe , co zmniejsza ryzyko uszkodzeń wewnątrzbrzusznych. Tym sposobem traci się jednak możliwość wykrycia innych towarzyszących chorób wewnątrzbrzusznych.

Zalety: wizualizacja i powiększenie pola operacyjnego, technika beznapięciowa , możliwość wykrycia innych przepuklin, operacja lecznicza i profilaktyczna średnia ilość materiału obcego korzystne miejsce ułożenia materiału, obcego (przestrzeń przedotrzewnowa), minimalna ilość nawrotów, szybkie pooperacyjne uruchomienie chorego, krótki okres rekonwalescencji brak pooperacyjnych parestezji najlepszy sposób zaopatrzenia, przepuklin obustronnych i nawrotowych

TEPObok - wytwarzanie dostępu operacyjnego balonem umieszczonym na końcu trokaru - rozpreparowywanie przestrzeni przedotrzewnowej (bez wejścia do jamy brzusznej)


Wady TEP:
duży koszt aparatury, delikatny sprzęt, wyższy jednostkowy koszt operacji opanowanie techniki dopiero po 100 zabiegach ( = długa „krzywa uczenia”), zabieg trudny technicznie, zagrożenie uszkodzeniami jatrogennymi, w tym dużych naczyń i trzew (narządów wewnętrznych), znieczulenie ogólne.

 

Komentarz: postępowanie laparoskopowe w chirurgii przepuklin zyskuje coraz większą popularność. W Europejskim Standardzie leczenie przepuklin laparoskopię zaleca się do leczenia szczególnie przepuklin nawrotowych i obustronnych. Przy finansowaniu przez NFZ jedynie podstawowych zabiegów chirurgicznych – nie można liczyć na operację laparoskopową podczas typowego leczenia szpitalnego. Powoduje to również braki w wyszkoleniu w tym zakresie polskich chirurgów. W krajach Europy zachodniej operacje laparoskopowe przepuklin stają się postępowaniem codziennym.




 

 

 

Metoda Desardy

Istotą metody Desardy jest wzmocnienie tylnej ściany kanału pachwinowego paskiem rozcięgnowym, który pozostając w łączności z pozostałą częścią rozcięgna i mięśni okolicy pachwiny stanowi dynamiczny element wzmacniający.

desardaPasek rozcięgna przemieszczony do poziomu tylnej ściany kanału pachwinowego i tam umocowany stanowi nie tylko mechaniczne wzmocnienie tej okolicy, ale także, dzięki pozostawaniu w łączności z pozostała częścią rozcięgna, podlega pracy zależnej od pracy mięśni przedniej ściany jamy brzusznej (obok na rycinie pasek to Strip of EOA). Skurcz mięśni brzucha powoduje napinanie się tego paska w osi podłużnej, zgodnej z przebiegiem włókien. Tymczasem skurcz mięśnia skośnego wewnętrznego brzucha, do którego pasek rozcięgnowy jest przymocowany szwami, powoduje napięcie powyżej więzadła pachwinowego i w okolicy pierścienia pachwinowego głębokiego przeciwstawiające się ciśnieniu napierających trzewi, co zapobiega powstawaniu przepukliny. Według Desardy to powstające napięcie wzmacniające osłabiony łuk mięśniowy i naturalne mechanizmy oporu, które są niewydolne, jest istotą jego metody operacyjnej.

 

 

Cięcie skóry w górnym ramieniu trójkąta wyznaczonego przez: kolec biodrowy przedni górny, punkt wyczuwalnego tętna na t. udowej w pachwinie, guzek łonowy; przecięcie skóry nożem konwencjonalnym, przecięcie tkanki podskórnej elektrokoagulacją, podwiązanie żył podskórnych nabrzusznych w linii cięcia;

Odsłonięcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego i otwarcie kanału pachwinowego cięciem w szczycie pierścienia pachwinowego powierzchownego

Ryc1 Technika Desardy

 

Wypreparowanie powrózka nasiennego i worka przepuklinowego. Odprowadzenie worka przepuklinowego bez otwierania, o ile to możliwe, lub z otwarciem worka przepuklinowego, rewizją jego zawartości, podkłuciem u podstawy i odcięciem nadmiaru;

Szew ciągły niewchłanialny monofilamentowy, między krawędzią boczną części przyśrodkowej rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego, a więzadłem pachwinowym pod powrózkiem nasiennym od guzka łonowego do podstawy pierścienia pachwinowego głębokiego

Ryc2 Technika Desardy

 

Wytworzenie paska rozcięgnowego przez nacięcie rozcięgna mięśnia skośnego zewnętrznego wzdłuż przebiegu włókien, równolegle do więzadła pachwinowego, od guzka łonowego do szczytu pierścienia pachwinowego głębokiego; szerokość paska ok. 2 -2,5 cm;

Szwy pojedyncze, niewchłanialne, mocujące krawędź wytworzonego paska rozcięgnowego do mięśnia skośnego wewnętrznego; szwy w odstępie co ok. 1 cm; łącznie zakłada się około 7 szwów

Technika Desardy

 

Operację kończy: szew na rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego nad powrózkiem nasiennym - zamknięcie kanału pachwinowego; stosuje się szew ciągły, wchłanialny; kontrola hemostazy; szew na skórę; opatrunek.

Doświadczenie zebrane w czasie leczenia pacjentów w Klinice Chirurgii w Bydgoszczy wykazało, że met. Desardy jest dobrym sposobem dla leczenia chorych z przepuklinami pachwiny. Wyniki badań - 105 chorych porównywanych z 103 operowanych met. Lichtensteina - i kontrolowanych do 3 lat po operacji wykazały, że efekty eleczenia obu metodami były podobne. Praca na ten temat została opublikowana w znanym piśmie chirurgicznym.

Film z YouTube - operacja przepukliny metodą własną przeprowadzana przez dr Desarda

 

Operacjom bez zastosowania siatki poświęcono osobny serwis www.przepuklinabezsiatki.pl

 

 

 
 

skontaktujBg

Profile społecznościowe

twitter icon Twitter              youtube ico  kanał Youtube

Najbliższa konsultacja

Bydgoszcz 28-05-2018
Intercor
Wszystkie konsultacje