Jak leczyć ?

  

Operacje rozstepu

W tej części są informacje na temat (kliknij, aby przejść do tematu):

 

Czy operować rozejście (rozstęp) mięśni prostych brzucha?

Opinie lekarzy na temat leczenia rozejścia mięśni prostych są różne. Część uważa, że nie jest to przepuklina (bo NIE JEST) – a więc nie ma potrzeby tego operować. Często pacjenci są „straszeni” koniecznością wykonania cięcia operacyjnego – długiej rany w środku nadbrzusza. Oczywiście nikt takiego cięcia by nie chciał. Zamiana wybrzuszenia na wielką bliznę nikomu się nie uśmiecha. Z drugiej strony - rozstęp mięśni potrafi być bardzo szpecący, deformujący brzuch tak bardzo, jakby to była ciąża u kobiety lub wielka przepuklina. W tej części opisuję, jakie stosuję metody, aby uniknąć długiego szpecącego cięcia operacyjnego: chowam cięcie w pępku (z konieczności bardzo krótkie) lub też operuję laparoskopowo. O tym, czy operować rozejście decyduje oczywiście pacjent. Gdy deformacje jest dokuczliwa (utrudnia wykonywanie czynności, wywołuje ból, czy brzydko wygląda) nie jest dziwne, że szuka się możliwości leczenia.

Leczenie rozstępu mięśni w oddziałach szpitalnych może być trudne, gdyż nie przewiduje tego katalog procedur NFZ a więc dla szpitala jest to nieopłacalne. W części przypadków stąd się biorą zniechęcające opinie lekarzy, co do możliwości i celowości leczenia rozejścia mieśni prostych brzucha. Ale rzadko można się o  tym dowiedzieć wprost.

rozejcie prostych operacje Small

  • A. Niezależnie od metody operacyjnej w czasie zabiegu należy zbliżyć do siebie mięśnie proste brzucha - jest zaznaczone na rysunku szwem w linii środkowej brzucha
  • B. Metody operacji na otwarto z cięciem ściany brzucha - cięcie może być różnej długości, ale zawsze pozostawia bliznę (co nie jest mile widziane)
  • C. Metody z małym cięciem - schowanym w pępku; z tego miejsca wykonuje się w tkance podskórnej tunel, w którym odsłania się obie pochewki mięśni prostych brzucha; zeszywa się je ze sobą łącznie z mięśniami; zabieg daje dobry efekt kosmetyczny, gdyż blizna jest schowana w pępku
  • D. Metody laparoskopowe - nacięcia z boku brzucha; same mięśnie są zeszywane za pomocą szydła - szew obejmuje i zbliża mięśnie a węzły są schowane w tkance podskórnej. Bardzo dobry efekt kosmetyczny, można wyleczyć nawet szerokie rozejścia mięśni i jednocześnie zamknąć przepukliny brzuszne - też z siatką ułożoną wewnątrz brzucha. Na jaki zabieg się zdecydować wynika z rozległości zmian i z akceptacji kosztów leczenia. Opisuję po kolei metody operacyjne, wg stopnia ich skomplikowania.

 

 Proste zeszycie mięśni i powięzi po wykonaniu cięcia skórnego

Jest to najprostsza metoda operacyjna. Wykonuje się cięcie skóry i tkanki podskórnej nad tym miejscem, które ma być zoperowane.

cięcie brzucha

Preparuje się bocznie ranę tak, aby odsłonić pochewki mięśniowe. W środku rany jest kresa biała. Szwami zbliża się pochewki do siebie i jednocześnie zwęża kresę białą (zwęża odstęp między mięśniami). 

Wykonanie tego jest relatywnie łatwe - chirurg ma pełną kontrolę stopnia przemieszczenia mięśni. Gdy są do tego wskazania można dodać wzmocnienie z siatki. blizna brzuchaMoże być ona ułożona pod mięśniami lub na nich i odpowiednio umocowana. Zabieg kończy zeszycie tkanki podskórnej oraz szwy na skórę. Wadą takiego postępowania jest jednak duża BLIZNA - obejmująca całą ranę. Niewiele pacjentek zgadza się na taką metodę operacyjną.

 

 

Zeszycie mięśni prostych w tunelu podskórnym

Jest to metoda możliwa do zastosowania, gdy rozejście mięśni nie sięga daleko od pępka w górę i dół  (5 – 7 cm) oraz nie ma nadmiaru luźnej skóry uwypuklającej się w linii środkowej ciała.


cicie w pepku

Cięcie operacyjne jest wokół pępka lub gdy przepuklina pępkowa  spowodowała duże wypchnięcie skóry pępka – cięcie jest przez pępek (na końcu zabiegu nadmiar skóry po zlikwidowaniu przepukliny pępkowej należy usunąć). Cięcie skórne jest schowane w pępku a węc po zabiegu nie powinno być widoczne. Po nacięciu skóry zawartość worka przepukliny pępkowej odprowadza się do jamy brzusznej (zwykle po uwolnieniu zrostów) a brzegi wrót przepuklinowych oczyszcza się i przygotowuje do zeszycia.

 

podskorne

Od wrót przepuklinowych wypreparowuje się tunel w obrębie tkanki podskórnej w linii środkowej ciała – nad kresą białą  w kierunku nad i pod pępkiem (na zdjęciu - na niebiesko - zakres preparowania pod skórą, podobny tunel można też wykonać poniżej pępka, gdy też tam jest rozstęp mięśni) W tunelu tym odsłania się całą szerokość zmienionej kresy białej aż do uwidocznienie bocznie mięśni prostych brzucha (dokładnie – pochewek mięśni prostych). Zabieg polega na zszyciu w tym tunelu szwem niewchłanialnym mięśni prostych do siebie, tak aby ponownie przylegały (szew prowadzi się jak sznurówki). Sama kresa biała – rozciągnięta tkanka łączna – zostaje wpuklona do wnętrza brzucha. Szew jest prowadzony przez cała długość ubytku – rozejścia mięśni prostych. Po drodze zeszywa się wrota przepukliny pępkowej.


zeszycie-miesni-prostych-w-tunelu-podskornym

Warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest rozejście, które nie sięga zbyt daleko od pępka – gdyż kanał wytworzony pod skórą (i tkanką tłuszczową) jest dość wąski i zeszycie ze sobą mięśni prostych wysoko przy dołku sercowym może być trudne. Jest to poza tym okolica dobrze ukrwiona i przy odsłanianiu mięśni prostych dochodzi do uszkodzenia małych naczyń. Krwawienie to głęboko w wąskiej ranie operacyjnej może być trudne do zaopatrzenia. I tak zwykle do rany wprowadza się dren, przez który po operacji zbiera się krew z pola operacyjnego. Zabieg kończy założenie szwów na tkankę podskórną, wycięcie nadmiaru skóry znad pępka oraz szwy na skórę (lub też metalowe zszywki które dają lepszy efekt kosmetyczny, gdyż nacisk na skórę zszywek jest regulowany przez konstrukcję urządzenia; szwy bywają zawiązywane za ciasno).


szycie rozejsciaNadzwyczaj schematycznie przedstawiłem to na zdjęciu obok. Prawidłowo 2 kartki (skóra, tkanka podskórna oraz mięśnie pokryte powięzią) powinny do siebie przylegać, w ciąży obie struktury zostają rozciągnięte; gdy zszyje się jedynie mięśnie z powięzią - skóry i tkanki podskórnej będzie nadmiar i stąd ten garb (pasek zielony).

Drugim ograniczeniem  wykonania takiego zabiegu jest znaczny nadmiar wiotkiej skóry w okolicy operowanej (zwykle dotyczy to szczupłych kobiet o delikatnych powłokach, które uległy dużej deformacji w czasie ciąży). W sytuacji gdy mięśnie zostają zbliżone skóra i tkanka podskórna tworzą wałeczek wywinięty na zewnątrz. Choć mięśnie po zabiegu dobrze przylegają i tworzą wyczuwalną warstwę – wywinięty na zewnątrz wałeczek skóry i tkanki podskórnej – nie wygląda dobrze. W takich przypadkach trzeba wykonać inny zabieg.

 

 

Metody laparoskopowe likwidacji rozejścia mięśni prostych brzucha

Pomimo swoich ogromnych zalet trudno jest przeprowadzić wyłącznie laparoskopowe zlikwidowanie rozejścia mięśni prostych brzucha. laparoscopyIstotną częścią zabiegu rekonstrukcyjnego jest zbliżenie mięśni prostych do siebie. Trudno to wykonać jedynie sprzętem laparoskopowym – od wnętrza jamy brzusznej. Są co prawda doniesienia do wyłącznie laparoskopowych metodach szycia, ale na razie takich operacji nie opanowałem.  Polecaną przeze mnie metodą jest kombinacja operacji laparoskopowej oraz minimalnie inwazyjnego zbliżenia mięśni prostych.Zabieg rozpoczyna się, jak typową operację laparoskopową. Pod łukiem żebrowym wprowadza się igłę do brzucha, przez którą podaje  się CO2 – wytwarzają tzw. odmę otrzewnową o ciśnieniu 15 mmHg (słupa rtęci). Gaz w brzuchu stwarza przestrzeń do operacji – odsuwa jelita od ściany brzucha. Następnie przez ścianę brzucha wprowadza się rurki – tzw. trokary a przez nie narzędzia chirurgiczne i optykę kamery TV.

trójwymiarowa

Obraz z kamery jest wyświetlany na monitorze TV (najnowsza generacja sprzętu ma obraz 3D = chirurdzy mają okulary, jak w kinie 3D; na zdjęciu obok jest właśnie taki zabieg; obrazy na monitorach są ostre jedynie dla osób noszących specjalne okulary). Operuje się obserwując pole operacyjne na monitorze.

Na początku kontroluje się całą jamę brzuszną, uwalnia ewentualne zrosty między jelitami a ścianą brzucha. Opróżnia się worek przepukliny pępkowej z zawartości (tłuszcz lub pętle jelitowe). Przy rekonstrukcji rozejścia mięśni prostych posługuję się rodzajem szydła (z angielska nazywa się to „przeprowadzacz szwu” – suture passer). W miejscach, gdzie mięśnie proste brzucha są rozsunięte - szydło z przymocowanym niewchłanialnym silnym szwem (na skórze 2 mm nacięcie) wprowadza się do jamy brzusznej. autosutureSzydło jest tak prowadzone, że przekłuwa mięsień prosty i jego torebkę po jednej stronie ciała. Szew wprowadzony do brzucha jest chwytany przez narzędzia laparoskopowe wewnątrz brzucha. Szydło wycofuje się z brzucha i wkłuwa ponownie przez ten sam otwór, ale tym razem pod innym kątem, tak aby przeszło przez drugi mięsień prosty brzucha (na tej samej wysokości, co przy pierwszym wkłuciu). W jamie brzusznej szew zahacza się o wprowadzone szydło i przy jego pomocy wyprowadza się na powierzchnię brzucha. Przez to, że zabieg jest pod kontrolą laparoskopu bezpiecznie można wkłuwać się do jamy brzusznej i przekładać szew z jednego punktu do drugiego.

 

 

suturepasserW efekcie szew obejmuje oba mięśnie proste brzucha. Takich szwów zakłada się kilka – kilkanaście; wkłucia na skórze są oddalone o 1,5- 2 cm i ułożone są pośrodku obu mięśni. Po założeniu wszystkich szwów i zmniejszeniu ciśnienia w jamie brzusznej, pod kontrolą obraz na monitorze TV, szwy są ściągnięte i zawiązane. Zbliża to mięśnie proste do siebie i likwiduje wolną przestrzeń pomiędzy nimi. Węzły powstałe przy wiązaniu szwów są chowane pod skórę. Końcówki szwów są odcinane, tak że węzły chowają się pod skórę. Dwu milimetrowe rany skóry goją się bez śladu. W trakcie tego zabiegu dodatkowo można miejsce zbliżenia mięśni pokryć od wnętrza brzucha siatką chirurgiczną.

 

siatka wewnątrz brcuha

Odpowiedniej wielkości pasek takiej siatki zwija się ciasno i wkłada do brzucha przez trokar 10 mm. W brzuchu posługując się narzędziami laparoskopowymi siatkę się rozwija i w zależności od jej wielkości mocuje się wchłanialnymi wkrętkami (absorbatack zdjęcie obok ) lub też dodatkowo mocuje szwami wprowadzonymi na powłokę.

absorbatack

Siatka jest w tym przypadku ułożona wewnątrzbrzusznie. Szczególnie jest to przydatne, gdy podczas naprawy jednocześnie wskazane jest zamknięcie przepukliny pępkowej.  Gdy nie stosuje się siatki - wrota przepukliny pępkowej muszą być starannie zamknięte szwami.  Opisana naprawa wykorzystuje zalety metody laparoskopowej. Nie jest jednak zupełnie bezbolesna, gdyż po zabiegu szwy przytrzymują przy sobie mięśnie proste, na które działa siła ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

blizny po laparoskopii

Operacja wykonana tym sposobem daje dobry efekt estetyczny, gdyż cięcia operacyjne niezbędne dla wprowadzenia 2 trokarów (jedno cięcie 10 mm, 1 lub 2 cięcia 5 mm) są z boku brzucha, w linii pachowej przedniej (obok na zdjęciu blizny tak małe, że trzeba było dodać strzałki by pokazać, gdzie one są ). Ten zabieg daje dobry efekt, gdy nie ma nadmiaru wiotkiej skóry nad miejscem rozejścia mięśni. Gdy tej wyciągniętej skóry jest za dużo, to po zbliżeniu mięśni powstanie fałd, który psuje efekt zabiegu. Oczywiście można liczyć, że przytycie kilku kilogramów, ćwiczenia i masaże ukryją z czasem defekt.

Inne metody laparoskopowe likwidacji rozstępu: laparoskopowe zszycie mięśni prostych (na zdjęciu widoczne szwy i zbliżone tkanki)

plikacja laparoskopowa

Są też doniesienia o zszywaniu laparoskopowym mięśni prostych z jednoczesnym włączeniem w szew rozciągnięte kresy białej (ma to likwidować opisany wyżej fałd skórny). Metoda określana jest jakoWeneckie Zasłony (Venetian blinds)

venetian blind Small

Korekcja rozejścia mięśni prostych z  plastyką ściany brzucha (abdominoplastyką)


abdominoplastyka Small

Ten zabieg wykonuje się, gdy zmiany poporodowe mięśni ściany brzucha, tkanki podskórnej oraz skóry są duże i praktycznie nie ulegają poprawie w okresie poporodowym. Wskazany ten zabieg jest przy znacznej deformacji ściany brzucha, gdy jest wyraźny „nadmiar” skóry a rozstęp mięśni jest rozległy – kresa biała jest rozciągnięta na całej długości. Wskazania są również, gdy pacjentka w czasie ciąży znacznie przytyła a po porodzie skutecznie schudła. Brzuch (skóra i tkanka podskórna) zaczyna zwisać a żadne ćwiczenia nie są w stanie sprowadzić ją na właściwe miejsce. Jest w pełni zrozumiałe, że młoda matka pragnie mieć ładny, zgrabny brzuch - taki, jak przed ciążą. Tymczasem utrzymujące się deformacja ściany brzucha  sprawia jedynie rozczarowania. Abdominoplastykę wykonuje się, gdy mniej rozległy zabieg nie jest w stanie skorygować zmian. 

Podczas zabiegu pełnej (kompletnej) abdominoplastyki wykonuje się następujące czynności: Cięcie na skórze jest od biodra do biodra – łukiem wygiętym do dołu tuż nad wzgórkiem łonowym
zabieg-pelnej-abdominoplastyki
Następne cięcie jest wykonywane w śródbrzuszu, wygięte jest łukowato do nadbrzusza – biegnie powyżej pępka Pomiędzy tymi cięciami skóra i tłuszczowa tkanka podskórna są usuwane, tak aby odsłonić mięśnie ściany brzucha i powięzie

 

 


zabieg-pelnej-abdominoplastyki2aNie usuwa się pępka i jego otoczenia, jak i umocowania do tkanek leżących głębiej Podważając skórę odsłania się pochewki mięśni prostych powyżej pępka – aż do wyrostka mieczykowatego (do dołka sercowego) Pochewki i mięśnie proste zeszywa się ze sobą, likwidując rozejście mięśni prostych brzucha; odtwarza się prawidłową budowę i napięcie przedniej ściany brzucha Kilka cm powyżej starej lokalizacji przemieszcza się pępek – w tym miejscu wycina się w skórze owalny otwór, przez niego przemieszcza się skórę pozostawionego pępka, wycina nadmiar skóry a pozostałą część mocuje się szwami w nowym miejscu

 


zabieg-pelnej-abdominoplastyki3
Do rany zakładane są dreny, które wyprowadza się na powierzchnię ciała z osobnych cięć; odprowadzają one w pierwszych dniach gromadzącą się krew i płyn tkankowy

 

 


zabieg-pelnej-abdominoplastyki4aZszywa się powstała ranę zbliżając tkankę podskórną i skórę osobnymi szwami Na ranę zakładany jest opatrunek jałowy oraz uciskowy (co najmniej pas brzuszny) W przypadkach, gdy jest duży nadmiar skóry i tkanki podskórnej w nadbrzuszu a opisane powyżej postępowanie nie maje możliwości usunięcia tych zmian – do cięcia poprzecznego dołączane jest cięcie pośrodkowe. Po odpreparowaniu bocznym płatów skóry i tkanki podskórnej do poziomu powięzi – usuwa się je w tym zakresie, że pozostałe części w pewnym napięciu można zeszyć w linii środkowej ciała. Daje to możliwość odtworzenia kształtu łącznie z prawidłowym obrysem talii.

korekcja-rozejscia-miesni-prostych-przedpo plastyce

 Oczywiście istnieje możliwość przeróżnych modyfikacji opisanego postępowania. Również wykonanie jednoczasowej liposukcji, poszerzenie zabiegu o plastykę ud, itd. Tak rozległymi zabiegami zajmują się jednak tylko chirurdzy plastyczni.

 

 

 

 


 

 

Więcej czytaj na stronie o operacjach deformacji ściany brzucha www.liniabrzucha.pl

 

liniabrzucha.pl

 

 

 

PIERWSZA | GÓRA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

skontaktujBg

Profile społecznościowe

twitter icon Twitter              youtube ico  kanał Youtube

Najbliższa konsultacja

Poznań 11-01-2019
Endomedical
Wszystkie konsultacje